加入申込み 2022.12.242021.10.25 必須加入条件の確認 —以下から選択してください—従業員なし従業員あり（年間100日未満）従業員あり（年間100日以上） 必須申し込み日 必須社名・屋号 ※特にない場合 ”なし” と入力してください" 必須お名前 必須お名前（フリガナ） 必須メールアドレス 必須性別 —以下から選択してください—男女 必須国籍 必須生年月日 昭和平成令和 必須郵便番号 必須都道府県 必須それ以降の住所 任意自宅電話番号 必須携帯電話番号 必須業務内容（複数選択可） 伐木・造材集材・運材植林・地拵え下刈り、除伐、枝切り、つるきり竹の伐出薪の切出製造木炭の製造（原材料の切出をする）木炭の製造（原材料の切出をしない）その他の各種林業 その他の内容 必須振動工具(チェーンソー等)を使った業務に通算1年以上従事しましたか？ はいいいえ ※振動工具の業務 必須いつからいつまでその作業をしていましたか？（だいたいで結構です） 昭和平成令和 から 昭和平成令和 必須使っていた工具と作業内容を具体的にご記入ください 必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか？（週1回、半年に1回 など） 必須粉塵作業に通算３年以上従事しましたか？（半自動溶接・アーク溶接等の溶接業務も含む） はいいいえ ※粉塵作業の業務 必須いつからいつまでその作業をしていましたか？（だいたいで結構です） 昭和平成令和 から 昭和平成令和 必須使っていた工具と作業内容を具体的にご記入ください 必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか？（週1回、半年に1回 など） 必須有機溶剤を使った業務に通算６か月以上従事しましたか？ はいいいえ ※有機溶剤の業務 必須いつからいつまでその作業をしていましたか？（だいたいで結構です） 昭和平成令和 から 昭和平成令和 必須使っていた溶剤名（トルエン、キシレン等）と作業内容を具体的にご記入ください 必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか？（週1回、半年に1回 など） 必須作業場は主に 屋内屋外 ※屋内の場合 換気は十分な環境換気不十分 必須鉛・鉛化合物を使った業務に通算６か月以上従事しましたか？ はいいいえ ※鉛・鉛化合物を利用する業務 必須いつからいつまでその作業をしていましたか？（だいたいで結構です） 昭和平成令和 から 昭和平成令和 必須使っていたものと作業内容を具体的にご記入ください 必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか？（週1回、半年に1回 など） 必須除染作業をする予定はありますか？ —以下から選択してください—なしあり 必須家族従事者ですか？（ご加入者が世帯主でない場合で世帯主と共に働いている場合） —以下から選択してください—はいいいえ 必須給付基礎日額 ◆年収÷３６５を目安にお選びください。休業補償給付の金額は、休業４日目から、給付基礎日額の８０%となります。（休業補償特別支給金を含む）—以下から選択してください—3,500円4,000円5,000円6,000円7,000円8,000円9,000円10,000円12,000円14,000円16,000円18,000円20,000円22,000円24,000円25,000円 必須加入希望日 希望日時あり準備が整い次第加入希望 希望日 必須費用のご案内方法 —以下から選択してください—郵送お電話Eメール 任意ご紹介者 必須身分証明証（顔写真付き） 運転免許証マイナンバーカードパスポート 必須表面 必須裏面 必須表面 必須顔写真のページ スパムメール防止のため、こちらのボックスにチェックを入れてから送信してください。
