加入申込み

こちらから労災保険特別加入にお申込みいただけます。
受付後に組合から請求書をお送りしますので、指定の口座に代金をお振込みください。
(費用は当組合ホームページの“費用見積り”フォームで確認できます)
最短で、代金のご入金確認の翌日からご加入いただけます。

    必須加入条件の確認

    必須加入希望月

    希望日

    必須脱退希望月

    希望日

    必須社名・屋号


    ※特にない場合 ”なし” と入力してください"

    必須お名前

    必須お名前(フリガナ)

    必須メールアドレス

    必須性別

    必須国籍

    必須生年月日


    必須郵便番号

    必須都道府県

    必須それ以降の住所

    任意自宅電話番号

    必須携帯電話番号

    必須業務内容(複数選択可)

    その他の内容

    必須振動工具(チェーンソー等)を使った業務に通算1年以上従事しましたか?

    ※振動工具の業務

    必須いつからいつまでその作業をしていましたか?(だいたいで結構です)



    から

    必須使っていた工具と作業内容を具体的にご記入ください

    必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか?(週1回、半年に1回 など)

    必須除染作業をする予定はありますか?

    必須家族従事者ですか?(ご加入者が世帯主でない場合で世帯主と共に働いている場合)

    必須給付基礎日額

    ◆年収÷365を目安にお選びください。休業補償給付の金額は、休業4日目から、給付基礎日額の80%となります。(休業補償特別支給金を含む)

    任意自由記入欄

    必須費用のご案内方法

    任意ご紹介者

    必須身分証明証(顔写真付き)

    必須表面

    必須裏面

    必須表面

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