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    必須振動工具(チェーンソー等)を使った業務に通算1年以上従事しましたか?
    ※振動工具の業務
    必須いつからいつまでその作業をしていましたか?(だいたいで結構です)

    から

    必須使っていた工具と作業内容を具体的にご記入ください
    必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか?(週1回、半年に1回 など)
    必須粉塵作業に通算3年以上従事しましたか?(半自動溶接・アーク溶接等の溶接業務も含む)
    ※粉塵作業の業務
    必須いつからいつまでその作業をしていましたか?(だいたいで結構です)

    から

    必須使っていた工具と作業内容を具体的にご記入ください
    必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか?(週1回、半年に1回 など)
    必須有機溶剤を使った業務に通算6か月以上従事しましたか?
    ※有機溶剤の業務
    必須いつからいつまでその作業をしていましたか?(だいたいで結構です)

    から

    必須使っていた溶剤名(トルエン、キシレン等)と作業内容を具体的にご記入ください
    必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか?(週1回、半年に1回 など)
    必須作業場は主に

    ※屋内の場合 
    必須鉛・鉛化合物を使った業務に通算6か月以上従事しましたか?
    ※鉛・鉛化合物を利用する業務
    必須いつからいつまでその作業をしていましたか?(だいたいで結構です)

    から

    必須使っていたものと作業内容を具体的にご記入ください
    必須どのくらいの頻度でその作業を行っていましたか?(週1回、半年に1回 など)
    必須除染作業
    必須家族従事者(ご加入者が世帯主でない場合で世帯主と共に働いている場合)
    必須給付基礎日 ◆年収÷365を目安にお選びください。休業補償給付の金額は、休業4日目から、給付基礎日額の80%となります。(休業補償特別支給金を含む)
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